Вот в этом месте упавшие с подтяжек штанишки обнажили глубокое непонимание биологии зуба, микробов и самого процесса перелечивания у консультировавшего доктора.

Что в фразе «…перелечить один корень или канал…» может быть ошибочным?

Чтобы найти ответ на этот вопрос, следует обсудить некоторые аспекты повторного эндодонтического лечения.

Гранулемы чаще всего бывают от непройденной анатомии. МВ2 пропущен, срединно-мезиальный не найден. В корнях, где есть несколько каналов, неизбежно есть анастомозы.

Когда-то, в раннем детстве, все эти каналы были одним целым и порядка 90% из них имеют сообщения друг с другом всю жизнь.

В анастомозах, конечно, живут микробы. А промыть слепой анастомоз, если второй канал запломбирован, невозможно.

Поэтому перелечивая только один канал в корне, мы рискуем оставить микробы в перешейках с соседним каналом.

Весь процесс эндодонтического перелечивания теряет смысл, ведь борется эндодонтист как раз таки с ними, с вездесущими микробами.

Поэтому перелечиваются все каналы одного корня одномоментно.

Как думаете, с какой скоростью передвигаются микробы?

Верно, они вообще не передвигаются, нет у них жгутиков, лапок и хвостов. Они почкуются и биологической массой прокладывают себе путь вдоль канала.

С какой скорость они прокладывают себе путь? Делаем ставки!

За 3 недели они способны инфицировать дентин на 300 микрон вглубь дентинных трубочек.

За 10 лет это 4.5 см!

Как думаете, что происходит в каналах, соседних с инфицированным? Конечно, там тоже инфекция уже через год, если реставрация не герметична.

Честно признаться, по этому вопросу мы прочли все возможные статьи на pubmed. Никто и никогда не исследовал герметичность силера дольше 6 мес. В этом сроке победил AH+. Остальные сдались.

То есть расчитывать, что в старой пломбировке будет герметичная обтурация не приходится.

А что значит для зуба негерметичная обтурация? Это подтекание тканевой жидкости в канал, как питания для бактерий. И это подтекание из кариозных полостей.

Невозможно, забудьте! Нереально простерелизовать корневой канал.

Там всегда остается микрофлора. Она умнее нас, и способов выживания у нее неисчислимое множество.

Но она может быть в спячке - кушать нечего, вокруг тишина.

И вдруг, с разверткой появляется ортопед и буравит старую пломбировку под штифт… В канал пошел кислород… Чувствуете? Форточку открыли…свежий воздух…хочется жить…

И микробы просыпаются. Пока они спали, давно отклеилась старая пломбировка, по зазорам потекла живительная тканевая жидкость. Еда есть, силы есть. Начинаем размножаться!

И через 6 месяцев у зуба родилась…. гранулема.
Пациент зол. Ортопед в недоумении. Проблема...

Отсутствие воспаления на корне не говорит о высоком качестве лечения. Скорее о равновесии в силах микрофлоры с силами иммунитета.

Сколько раз, заглядывая в корневые каналы зубов со здоровым периодонтом, я видела там остатки пульпы и необработанные щели.

Вопрос развития там воспаления - это дело времени.

Поверьте, это случалось гораздо чаще, чем я жалела о тотальном перелечивании каналов.

Первая осторожная публикация по селективному перелечиванию появилась в 2023 году. Голландцы по снимкам оценивали эффективность селективного перелечивания у группы из 75 пациентов через 1-2 года.

Критерии включения были: герметичные пломбы, отсутствие кариеса или трещины зуба, отсутствие перелечивания минимум одного канала в зубе, перелечивание с коффердамом и микроскопом.

Не указывалось, полностью раскрывалась полость зуба или нет. Не указывалось критерии принятия решения о селективном перелечивании врачом: давность и качество предыдущей пломбировки.

Результаты: эффективность селективного перелечивания в заживлении очага составила 86.7%.

Что ж, очень обнадеживающий результат. Осталось убедиться, что остальные каналы действительно лечены не очень давно, в условиях коффердама, в них адекватная пломбировка и герметичная реставрация.

Количество появлений очагов на нелеченных корнях 8.7%, статистически недостоверно из-за малой выборки. Brochado Martins JF, Guerreiro Viegas O, Cristescu R, Diogo P, Shemesh H. Outcome of selective root canal retreatment-A retrospective study. Int Endod J. 2023 Mar;56(3):345-355. doi: 10.1111/iej.13871. Epub 2022 Nov 27. PMID: 36403111; PMCID: PMC10100215.

Для принятия решения ждем новых исследований с более четкими критериями выбора селективного метода лечения и большим сроком наблюдения.

Лишь однажды я решилась на селективное перелечивание МВ2.

Через год после известного микроскописта, лечившего зуб по диагнозу пульпит, я пролечила только ненайденный МВ2.

По расположению устья пропущенного канала поняла, что и я бы при лечении пульпита могла не найти этот злополучный MB2.

1.5 часа только на прохождение МВ2, глубоко под дентином, горизонтальный ход в МВ1, гора ручных файлов и T-mode, множественные изгибы.

Итог - прекращение симптоматики, заживление очага. Но это компромисс…

Держит ли герметичность композит на дне полости зуба?

Исследования показывают, что С-фактор усадки в устье максимальный, доверять герметичности композитной реставрации, которая предотвратит расселение микробов на соседние каналы, нельзя.

Mehta S, Ramugade M, Abrar S, Sapkale K, Giuliani V, Burbano Balseca MJ. Evaluation of coronal microleakage of intra-orifice barrier materials in endodontically treated teeth: A systematic review. J Conserv Dent. 2022 Nov-Dec;25(6):588-595. doi: 10.4103/jcd.jcd_377_22. Epub 2022 Oct 13. PMID: 36591578; PMCID: PMC9795687.

Микробы обладают коллагенолитической активностью, что позволяет им нарушать связи силера и композита со стенками зуба и таким образом мигрировать по зубу.

Marashdeh MQ, Gitalis R, Lévesque C, Finer Y. Endodontic pathogens possess collagenolytic properties that degrade human dentine collagen matrix. Int Endod J. 2019 Apr;52(4):416-423. doi: 10.1111/iej.13018. Epub 2018 Oct 23. PMID: 30246356.

Я селективно перелечиваю только свое эндо. К счастью, необходимость в этом была лишь однажды.

Возможно, в будущем, когда большая часть пациентов будет приходить от докторов, работающих с коффердамом, после адекватной апикальной обработки каналов…

Вот в таком прекрасном будущем можно будет говорить о селективном перелечивании ОДНОГО КОРНЯ (сколько бы там ни было каналов).

И то, только при условии, что зуб уже находится под наблюдением не меньше года, ведь нам необходимо оценить результаты первичного лечения остальных каналов этого зуба, которые не кажутся проблемными.